Solicitar Préstamo de Equipamiento

1. Datos del solicitante

Nombre y apellido *

Matrícula COFOBA *

Correo electrónico *

Teléfono de contacto

2. Consultorio particular habilitado

El equipo solo puede usarse en consultorio particular habilitado dentro de la jurisdicción de la Regional La Plata (Art. 3° del contrato).

Domicilio del consultorio *

Ciudad *

Localidad respecto a La Plata *

Cercana — 7 días (La Plata y alrededores)

Lejana — 15 días (localidades alejadas)

3. Equipamiento solicitado

Equipo *

Fecha estimada de uso *

Motivo de uso *

Observaciones adicionales

4. Declaraciones juradas

Conforme al Anexo II del contrato de comodato (Cláusula Segunda), debés acreditar los siguientes requisitos:

Libre deuda: Declaro que no registro deudas de matrícula u otras obligaciones económicas con el Colegio a la fecha de esta solicitud.

Seguro de responsabilidad civil: Declaro que tengo contratado y vigente un seguro de responsabilidad civil profesional/mala praxis con cobertura suficiente durante todo el plazo del comodato.

Sin sanciones disciplinarias: Declaro que no poseo sanciones disciplinarias firmes que impliquen inhabilitación o suspensión para el ejercicio profesional.

Nota sobre gastos de seguro: Una vez aprobada tu solicitud, el Colegio te informará el monto proporcional de la póliza de seguro Todo Riesgo que deberás abonar antes de retirar el equipo (Cláusula Sexta del contrato).